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新农合跨省结报政策知识
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经常有人来医保办问咱咱咱们新农合能报销多少,因为各地政策并分歧一,咱咱咱们也只能回复说:“请咨询本地报销部分。”如今一方面因为新农合间接结报在我院各部分的共同极力下顺遂推动,另外一方面国度新农合平台汇总了跨省结报的各省新农合政策的补偿模范。借着这股春风,咱咱咱们也来给您普及一下结报相干知识。

(一)基本概念

补偿模范:起付线、封顶线、用度段及比例和保底补偿统称为补偿模范。

补偿规模:诊疗项目、耗材等医保目录内的项目、目录内的用药是可以或许或许报销的,目录外项目是不能报销的。当次就诊目录内的总用度也便是可补偿的总用度。例如某位患者在某病院就诊,总用度为10万元,统统目录内的药品、耗材和诊疗项目用度为9万元,那么该患者目补偿用度就为9万元。

起付线:基本医疗包管的起付模范,只要超过这个起付模范能力享用报销政策。例如,起付线是1500元,而一次住院目录内可补偿用度花了1300元,因为未到达起付线模范,这1300元是不能报销的,本次住院报销额为0。

封顶线:医疗包管基金所能支付的医疗用度上限。例如,某个省的年度累计封顶线为30万元,那么该患者该年度至多只能补偿30万元。

用度段及比例:分歧用度段所对应的报销比例。例如,可补偿总用度在0-5000元,报销60%;在5000元以上,报销65%。

保底补偿:住院总用度按照保底比例计算补偿金额,称为保底补偿。将按照补偿规模测算的补偿所得金额,与保底补偿测算的金额比较,按照就高不就低原则,以较高的测算补偿金额作为实际补偿金额。

图片2.jpg

(二)计算办法

新农合跨省就诊联网结报补偿结果计算根据就诊地补偿规模参合地补偿模范。例如吉林患者来北京的病院看病就诊,那么就按照北京补偿规模来计算患者可补偿总用度,按照吉林补偿模范(起付线、封顶线和报销比例)来计算报销金额,则该患者看病就诊的实际报销金额=(可补偿总用度-起付线)*报销比例。——如今就可以或许或许根据下面各地的补偿模范算一算啦

图片3.jpg

注:统统省分的报销基数都是“可补偿用度”。

分外说明:安徽省保底补偿——安徽省同时履行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元间用度保底补偿比40%,5万元至10万元间用度保底补偿比45%,10万元以上用度保底补偿比50%。按照同政策内报销比例停止测算补偿额,并与分段保底补偿比例测算的补偿额停止比较,按照就高不就低原则,以较高的测算补偿额作为最终的实际补偿额。保底补偿按照扣除起付线后的住院总用度停止测

算,不受新农合报销药品和诊疗项目等目录限制。

(三)各省补偿模范案例阐发

辽宁省

辽宁患者在某病院住院治疗,总用度为20350.91元,此中可补用度18166.42元,按照辽宁省的补偿政策计算公式如下:报销金额=(10000*0.3+8166.42*0.4)=6266.568元,此中0-10000段的报销比例为0.3,10000元以上(8166.42)比例为0.4。

吉林省

吉林省某患者在省外某病院住院治疗,总用度14512.37元,此中可补用度7449.37元,按照吉中屡┖喜偿政策计算公式如下:补偿金额=(7449.37-起付线1500)*0.55=3272.15元。

陕西省

陕西省某患者在外省某三级病院住院治疗,总用度17416.47元,此中可补用度16237.47元,按照陕西省新农合报销政策计算公式如下:报销金额=(16237.47-起付线5000)*0.4=4494.99元。

甘肃省

甘肃省某患者在省外某三级病院住院治疗,总用度26200.67元,此中可补用度26050.78元,按照甘肃省新农合补偿政策计算公式如下:补偿金额=(26050.78-起付线3000)*0.55=12677.93元。

贵州省

贵州省某患者,在省外某三级病院住院治疗,总用度29571.25元,此中可补用度13955.62元,按照贵州省新农合补偿政策计算公式如下:报销金额=(13955.62-起付线1500)*0.6=7473.37元。

四川省

四川省某患者在某三级病院住院治疗,总用度26143.12元,此中可补用度21606.93元,按照四川省新农合补偿政策计算公式如下:补偿金额=(21606.93-起付线1000)*0.45=9273.12元。

安徽省

(1)安徽某患者在某病院住院治疗,总用度7466.29元,此中可补用度6573.05元,按照安徽省的补偿政策计算公式如下:用度段计算的报销金额=(可补偿用度6573.05-静态起付线1866.57)*0.6=2823.89元(式中1866.57为静态起付线=总用度7466.29*0.25),于此同时计算保底补偿金额=(总用度7466.29-静态起付线1866.57)*0.4=2239.89元,用度段计算的报销金额2823.89元大于保底补偿金额2239.89,因此患者最终报销金额为2823.89元。

(2)安徽某患者在某病院住院治疗,总用度10463元,此中可补用度6824.03元,按照安徽省的补偿政策计算公式如下:用度段计算的报销金额=(可补偿用度6824.03-静态起付线2615.75)*0.6=2524.97元(式中2615.75为静态起付线=总用度10463*0.25),于此同时计算保底补偿金额=(总用度10463-静态起付线2615.75)*0.4=3138.9元,用度段计算的报销金额2524.97元小于保底补偿金额3138.9元,因此患者最终报销金额为3138.9元。

海南省

海南省某患者在省外某病院住院治疗,总用度103534.35元,此中可补用度61322.95元,按照海南省新农合补偿政策报销金额=(61322.95-起付线800)*0.55=33287.62元。


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